• Популярные статьи

• sleep.kiev.ua » Врачам: » Научные статьи

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях

Р.В. Бузунов

В исследованиях, проведенных в последние два десятилетия было показано, что синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) приводит к развитию ряда тяжелых осложнений и увеличению летальности [49,51] Также было отмечено существенное улучшение состояния больных, у которых проводилось успешное лечение данного заболевания [46].

В данном обзоре мы рассмотрим современные взгляды на один из наиболее распространенных методов лечения СОАС, предложенный Sullivan C.E. at al. в 1981 г. [45] и заключающийся в создании постоянного положительного давления в дыхательных путях. В настоящее время данный вид лечения назначается приблизительно 80% всех пациентов с диагностированным СОАС обструктивного генеза. В англоязычной литературе указанный метод (а, соответственно, и аппарат) получил название CPAP (Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в воздухоностных путях).В настоящей работе, как и в других отечественных источниках [1,2], также будет употребляться данный термин.

Основным преимуществом использования СРАР является быстрый клинический эффект при лечении СОАС. Кроме этого данный метод может использоваться в виде "пробного" лечения, которое можно отменить в случае непереносимости, в отличие от хирургических вмешательств. Это особенно важно при легких формах СОАС или в том случае, когда сложно оценить вклад СОАС в клиническую симптоматику у пациента [14].

Аппаратура

Аппарат CPAP представляет собой компрессор, подающий в дыхательные пути через воздуховод и носовую маску постоянный поток воздуха под давлением 4-20 мм водного столба в течение ночного сна.

Современные CPAP аппараты компактны (2-3 кг), малошумны, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме этого в большинстве аппаратов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5-45 минут, что облегчает процесс засыпания пациента.

Последнее время на рынке появились системы, позволяющие независимо устанавливать давление на вдохе и выдохе (BiPAP) [40]. Выдох против повышенного давления приводит к усилению работы дыхательных мышц, что может субъективно восприниматься пациентом как одышка. В аппарате BiPAP инспираторное давление превышает экспираторное, что обеспечивают более приемлемый для пациента процесс выдоха. Однако некоторые авторы высказывали мнение, что уменьшение экспираторного давления может приводить к неполному раскрытию верхних дыхательных путей [12].

Еще одним направлением совершенствования аппаратуры явилась разработка аппаратов Авто-СРАР. На примере системы Rem+ Auto фирмы Sefam (Франция) мы дадим основные характеристики данного поколения аппаратов. Система оборудована микропроцессором, позволяющим выполнять следующие функции:

1. Автоматически регулировать лечебное давление в зависимости от наличия или отсутствия апноэ и храпа. На практике это выглядит следующим образом. Задается начальное лечебное давление и его диапазон. Например, исходное давление 10 мм водного. столба, диапазон от 6 до 14 мм водного столба. Аппарат начинает работать на исходном давлении. Если у пациента не регистрируется апноэ или храп, аппарат постепенно снижает давление до нижней границы диапазона. Если данные симптомы имеют место аппарат постепенно повышает давление до их исчезновения или до верхней границы диапазона.
2. Регистрировать в памяти и воспроизводить с помощью персонального компьютера время использования аппарата, динамику параметров давления в течение ночи, количество и длительность апноэ, а также количество эпизодов храпа. При этом емкость памяти позволяет запоминать данные о 100 рабочих циклах.

Описанные возможности аппарата позволяют использовать его для автоматического подбора лечебного давления при инициировании данного вида лечения, а также осуществлять контроль за соблюдением пациентом режима лечения и эффективности проводимой терапии.

Показания к лечению

Кратко показания к назначению CPAP можно сформулировать следующим образом [4]:

1. Лечение CPAP эффективно у пациентов с клинически значимым синдромом сонного апноэ/гипопноэ обструктивного генеза.
   
2. Лечение СРАР может оказывать положительный эффект у пациентов с клинически значимым дыханием Чейн-Стокса и сонным апноэ центрального генеза.
   
3. Лечение CPAP обычно не назначается лицам с "обычным" храпом без апноэ или клинической симптоматики.

В данных показаниях обращает на себя внимание то обстоятельство, что для назначения лечения важен не только факт наличия апноэ/гипопноэ как такового, но и клиническая значимость данных нарушений. В отношении СОАС обструктивного генеза представляется оправданным деление пациентов на четыре группы в зависимости от тяжести заболевания [34]:

Тяжелая форма: > 20 апноэ/час или > 30 апноэ+гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или патологических симптомов со стороны кардио-респираторной системы.

Легкая/умеренная форма: 5-20 апноэ/час или 15-30 апноэ + гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов, имеющих четкую связь с нарушениями дыхания.

Патологический или "осложненный" храп и синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей: < 5 апноэ/час или <15 апноэ+гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов, имеющих четкую связь с нарушениями дыхания.

Асимптомные пациенты: < 5 апноэ/час или <15 апноэ+гипопноэ/час или признаки увеличения резистивности дыхательных путей, без повышенной сонливости или другой клинической симптоматики.

У пациентов первых трех групп может отмечаться существенное симптоматическое улучшение при успешном лечении обструктивного СОАС, однако только у пациентов первой группы доказано снижение смертности и частоты развития осложнений [19]. В настоящее время имеется тенденция назначать лечение больным обструктивным СОАС на основании только клинической симптоматики без учета величины индекса апноэ/гипопноэ. С учетом того, что повышенная дневная сонливость при СОАС сопряжена со снижением работоспособности, значительным увеличением частоты автомобильных катастроф [3,11] и производственного травматизма, такой подход может считаться правомерным [34].

В последние несколько лет появились сообщения о пациентах с выраженной клинической симптоматикой, характерной для обструктивного СОАС, включая сильный храп и избыточную дневную сонливость, у которых практически не имелось нарушений дыхания при полисомнографии. Однако исследование параметров сна выявляло частые микропробуждения. Данные пациенты относятся к категории лиц с "осложненным" храпом или синдромом повышенной резистивности верхних дыхательных путей [15].

При данном состоянии отмечается частичная обструкция дыхательных путей, не приводящая к развитию апноэ/гипопноэ или эпизодов десатурации. Однако при этом наблюдается громкий храп, парадоксальное дыхание (дискордантное движение грудной клетки и брюшной стенки), повышение внутрипищеводного давления и микропробуждения, документируемые при записи электроэнцефалограммы [16,17].

Когда не удается выявить других причин микропробуждений, представляется правомерным проведение диагностического исследования с использованием аппарата CPAP, при котором подбирается такое давление, которое приводит к исчезновению признаков повышенной резистивности верхних дыхательных путей и нормализации структуры сна [16]. Если диагностическое исследование оказывается успешным, рекомендуется проведение амбулаторного лечения CPAP в течение 2-3 недель с последующей оценкой клинической симптоматики. Продолжение лечения показано в случае исчезновения или существенного уменьшения дневной сонливости и других симптомов.

Эффективность использования СРАР у пациентов с центральным сонным апноэ или дыханием Чейн-Стокса колеблется в широких пределах [20,25,47]. По данным Rapoport D.M. [34] положительный эффект может наблюдаться у 30% пациентов данного группы, у которых не отмечается гиперкапнии. У пациентов с центральным апноэ и истинной гиперкапнией лечение СРАР обычное не дает эффекта. В настоящее время нет единого мнения о механизме действия СРАР при данных патологических состояниях. Предполагается, что СРАР может оказывать положительный эффект за счет стимулирования рецепторов верхних дыхательных путей [25], улучшения оксигенации [18] или улучшения гемодинамики у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью [7,47]. В то же время другие авторы отмечают, что у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью СРАР может вызывать ухудшение состояния [9].

Таким образом, СРАР может оказывать положительный эффект при лечении центрального сонного апноэ, однако в настоящее время не представляется возможным заранее предсказать степень эффективности данного лечения у конкретного больного.

Храп является результатом частичной обструкции верхних дыхательных путей. В большинстве случаев СОАС сопровождается храпом. Однако исследования показали, что даже при очень громком храпе может наблюдаться нормальная оксигенация крови и архитектура сна [30]. Таким образом, "неосложненный" храп не является показанием для лечения СРАР. Если помимо храпа отмечаются СОАС или клинически значимый синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей, то лечение СРАР вполне правомерно [6,15].

Подытоживая данных раздел можно сформулировать основные положения относительно назначения СРАР. Если при полисомнографическом исследовании выявляется СОАС (обструктивного или центрального генеза) или синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей, то следует предпринять попытку лечения СРАР. Лечение должно быть продолжено, если отмечается четкая положительная динамика в отношении дневной сонливости и нарушенных физиологических параметров (легочное сердце, опасные аритмии, ночная стенокардия, артериальная гипертензия). В противоположность этому у пациентов с незначительной клинической симптоматикой или истинно бессимптомных пациентов показания к длительному лечению СРАР не определены. Таким образом, единственный рациональный подход в настоящее время заключается в назначении СРАР, последующей оценке его эффективности и на основании этого решении вопроса о необходимости дальнейшего аппаратного лечения.

Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к использованию СРАР [4]. Относительными противопоказаниями к назначению CPAP являются: буллезная болезнь легких, пневмоторакс или пневмомедиастинум в анамнезе, рецидивирующие синуситы и/или глазные инфекции [4]. Следует соблюдать осторожность при назначении CPAP чувствительным пациентам с утечками спинномозговой жидкости, патологией крибриформной пластинки, травмой головы и/или пневмоцефалией в анамнезе [26]

Осложнения и их лечение

Наиболее частыми осложнениями лечения СРАР являются локальное раздражение кожных покровов, сухость слизистых носа и глотки (около 50%), заложенность носа/ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%) [21,39,48]. Реже сообщалось о аэрофагии (около 3%) [37].
Серьезные осложнения наблюдались в единичных случаях. Имеются описания клинических случаев конъюнктивита [43], пневмоцефалии [26], бактериального менингита [5], массивного носового кровотечения [44], наджелудочковой аритмии [31], связанных с использованием CPAP. Не имеется сообщений о пневмотораксе.

Использование увлажнителей и подогревателей воздуха в дыхательном контуре CPAP может существенно уменьшить частоту осложнений со стороны слизистой носоглотки. Применение более современных масок или носовых канюль снижает вероятность раздражения глаз, обусловленного утечками из дыхательного контура. Использование носовых канюль также позволяет избегать раздражения кожных покровов [4]. У пациентов с нарушением носового дыхания, обусловленным полипами, гипертрофией слизистой или искривлением носовой перегородки может потребоваться соответствующее хирургическое вмешательство [14].

Сухость слизистой можно устранить ингаляциями солевого раствора. При заложенности носа местно применяются мезатон или беклометазон, при ринорее перорально назначается эфедрин [36,37].

Методика проведения СРАР-терапии

Сон с носовой маской и ощущение потока воздуха от аппарата СРАР естественно являются непривычными для пациента. Около 5% пациентов не могут перенести первого контакта с маской (возможно из-за клаустрофобии), что препятствует проведению данного метода лечения [34]. В ряде случаев отказ пациента может быть мотивирован другими причинами. В данной ситуации желательно рекомендовать пациенту выполнить хотя бы одно диагностическое исследование для демонстрации того клинического эффекта, который может быть достигнут. Далее пациент может использовать полученную информацию для сравнения потенциальных преимуществ и неудобств, связанных с лечением.

Возможна определенная "фармакологическая" подготовка в начальный период использования CPAP. Как было отмечено выше некоторые пациенты испытывают сильное беспокойство при контакте с маской. В этой ситуации возможно назначение анксиолитиков. Однако данный подход имеет определенный потенциальный риск, если используемый препарат обладает седативным эффектом. Известно, что бензодиазепины могут удлинять апноэ за счет угнетения ЦНС [10]. В данной ситуации Rapoport D.M. [34] рекомендует назначение буспирона - анксиолитика, не обладающего седативным эффектом. Препарат следует назначать в дозе 10 мг 3 раза в день или 20-30 мг на ночь в течение одной недели до и нескольких недель после начала лечения СРАР.
Обычно подбор лечебного давления осуществляется эмпирически. В период засыпания пациента устанавливается минимальное давление (4 мм водного. столба). Далее оно ступенеобразно повышается до тех пор, пока не исчезнут апноэ, гипопноэ и храп. В настоящее время нет единого протокола повышения давления. Montserrat J.M. at al. [33] после засыпания пациента и появления периодов апноэ ступенеобразно повышали давление на 2 мм водного. столба (длительность ступени 5-10 минут). Другие авторы использовали инкремент равный 1 мм водного. столба [42]. Критерием достижения эффективного лечебного давления в данных работах являлось исчезновение апноэ, гипопноэ, храпа, дискоординации торако-абдоминальных движений и микропробуждений.

Указанные симптомы должны отсутствовать в любом положении тела (особенно на спине), а также при всех стадиях сна (включая REM-сон) [4,46].

Обычно давление до 10-12 мм водного. столба переносится пациентами без особых проблем, в то же время давление 15-18 мм водного. столба часто вызывает отрицательную реакцию [14].
При использовании аппаратов BiPAP подбор давления осуществляется по несколько отличной методике. Сначала устанавливается одинаковые значения как инспираторного, так и экспираторного давления. Далее давление повышается до устранения апноэ. После этого повышается только инспираторное давление до устранения гипопноэ и храпа. Таким образом, итоговое инспираторное давление оказывается выше экспираторного [37].

В ряде случаев устранение апноэ, гипопноэ и храпа не является критерием оптимально подобранного давления. У некоторых пациентов при этом может сохраняться повышенная резистивность верхних дыхательных путей, сопровождающаяся дискоординацией торако-абдоминальных движений, повышением внутрипищеводного давления и микропробуждениями [17]. Это в свою очередь может приводить к повышенной дневной сонливости и гемодинамическим нарушениями, в частности, артериальной гипертензии. Наиболее точным критерием сохранения повышенной резистивности верхних дыхательных путей является увеличение внутрипищеводного давления. Однако мониторирование эзофагеального давления представляет собой весьма трудоемкую и неудобную для пациента процедуру. В связи с этим Condos R. at al [8] предложили использовать для оценки адекватности лечебного давления анализ формы кривой носо-ротового потока воздуха. Исследования показали, что закругленная форма инспираторного колена данной кривой соответствует максимальному открытию воздухоносных путей, в то же время уплощенная со "срезанной" вершиной форма указывает на их частичную обструкцию. [8,33] Соответственно, данный параметр может использоваться в качестве простого, но весьма эффективного способа оптимизации подбора лечебного давления.

В вопросе об эффективном лечебном давлении остается еще ряд нерешенных проблем. Насколько адекватным будет подобранное в течение одной ночи давление при последующем долгосрочном лечении? Ряд факторов, в частности прибавка массы тела [32] или потребление больших количеств алкоголя [23] могут требовать увеличения давления. Различная степень носовой обструкции (отек слизистых) также может изменять "адекватное" лечебное давление. Для решения данных проблем были разработаны аппараты Авто-CPAP (см. выше), которые могут автоматически изменять давление в зависимости от наличия или отсутствия апноэ.

Для снижения затрат на диагностику СОАС и подбор лечебного давления было предложено использовать протокол "split night" (разделенная ночь), при котором в первую половину ночи проводится диагностика СОАС, а во вторую - подбор лечебного давления с помощью СРАР [22]. Однако целесообразность данного подхода подвергалась сомнению другими авторами [41]. Отмечалось, что после данного протокола у большинства пациентов в последующем требовалась коррекция давления, замена маски или переход на использование BiPAP систем. Протокол "split night" привлекателен с экономической точки зрения в краткосрочном плане. Однако неправильно подобранное давление, приводящее к неуспеху лечения, более частые визиты пациентов для разрешения проблем с СРАР, необходимость более частной корректировки давления могут свести на нет экономические преимущества в долгосрочной перспективе.

Соблюдение пациентами режима лечения

В идеале аппарат CPAP следует использовать ежедневно в течение всего времени сна. Однако каждый пациент имеет различную индивидуальную норму в отношении длительности сна. В связи с этим крайне трудно определить должную среднюю ежедневную длительность лечения. Krieger J. с соавт. предлагали считать соблюдением режима лечения использование CPAP не менее 3 часов в сутки [29]. Другие авторы считали приемлемым использование CPAP не менее 4 часов в сутки и не менее 70% от всех дней лечения [27]. В ранних работах, посвященных данному вопросу, сообщалось о достаточно высоком проценте соблюдения режима лечения, составляющем от 70 до 92% [13,24,39]. Следует, однако, отметить, что выводы в данных работах базировались на анализе вопросников, заполняемых пациентами или на общей длительности работы аппарата СPAP.

В дальнейшем были разработаны более объективные методы оценки соблюдения режима лечения. При оценке времени работы аппарата следует различать общее время работы, и эффективное лечебное время. Общее время работы определяется количеством часов, в течение которых аппарат был включен. Эффективное лечебное время характеризуется количеством часов, в течение которых через маску подавалось установленное лечебное давление [36]. С целью определения эффективного лечебного времени в дыхательный контур аппарата CPAP включается датчик, который регистрирует параметры давления в процессе работы аппарата. Если при включенном аппарате маска оказывается снята или возникают значительные утечки, это приводит к существенному падению давления в дыхательном контуре, что, соответственно, снижает общее время эффективного лечебного давления.

В более поздних исследованиях, в которых применялись указанные выше объективные критерии оценки процент соблюдения режима лечения был существенно ниже (от 48 до 68%) [27,35,37]. При этом было показано, что при амбулаторном лечении средняя длительность использования CPAP в течение ночи составляла 4.9 [27], 5.0 [37] и 5.1 [29] часа. Некоторые пациенты использовали CPAP только 4-5 раз в неделю. Таким образом, не является неожиданностью тот факт, что у некоторых пациентов на фоне лечения CPAP сохраняется дневная сонливость [27].

Соблюдение режима лечения коррелирует с тяжестью СОАС, определяемой по величине исходного индекса апноэ/гипопноэ и степени падения насыщения крови кислородом [37,38]. Больные с тяжелыми расстройствами дыхания, во-первых, имеют более выраженную клиническую симптоматику, в частности, значительную дневную сонливость; во-вторых, отмечают существенное улучшение состояния на фоне лечения. Таким образом, их мотивация к постоянному лечению существенно выше чем у пациентов с легким/умеренно выраженным СОАС, у которых дискомфорт, связанный с лечением, может субъективно превосходить эффект самого лечения.

С целью достижения максимально возможного соблюдения режима лечения необходимо проводить соответствующую разъяснительную работу с пациентами о преимуществах данного вида терапии, осуществлять профилактику и своевременное лечение возникающих осложнений. Немаловажную роль играет совершенствование аппаратуры (увлажнение и подогрев воздуха в дыхательном контуре, использование более удобных типов масок). Использование BiPAP аппаратов также теоретически может улучшать приемлемость лечения для пациентов, однако ряд исследователей не выявили достоверного увеличения среднесуточной продолжительности использования аппаратов при данном методе лечения по сравнению с использованием CPAP метода [37].

Обычно к концу первого месяца лечения у пациентов вырабатывается стереотип использования аппарата [27]. Через 3 месяца от начала лечения желательно оценить степень соблюдения пациентом режима лечения. Если она низка, следует рассмотреть альтернативные формы лечения. Важно отметить тот факт, что если несмотря на соблюдение режима лечения у пациента сохраняется дневная сонливость и/или другая клиническая симптоматика, необходимо выполнить контрольное исследование с СРАР с целью оценки адекватности подобранного лечебного давления.

В общем виде схема наблюдения за пациентом после назначения лечения СРАР выглядит следующим образом. После подбора лечебного давления в условиях сомнологической лаборатории пациент должен быть обучен обращению с прибором в амбулаторных условиях и снабжен подробными письменными инструкциями по использованию аппарата. Через 2-3 дня после начала самостоятельного использования CPAP желательно повторно связаться с пациентом для обсуждения возможных трудностей. Далее плановую консультацию желательно провести через 1-2 месяца с целью оценки эффективности лечения и соблюдения режима лечения. В последующем консультации могут осуществляться каждые 3-6 месяцев в зависимости от эффективности лечения [4].

При длительном регулярном использовании СРАР отмечено устранение отека и увеличение диаметра верхний дыхательных путей. Это может служить объяснением следующим фактам: во-первых, в первую ночь после отмены CPAP у пациентов отмечается снижение индекса апноэ/гипопноэ по сравнению с уровнем до начала лечения [28]; во-вторых, ряд пациентов находят более приемлемым для себя перемежающееся применение СРАР.

В заключение следует отметить, что несмотря на определенные трудности, связанные с соблюдением режима лечения и относительной дороговизной метода, СРАР в настоящее время занимает лидирующее место среди прочих подходов к лечению СОАС. Это обуславливает необходимость более широкого внедрения данного метода в отечественную лечебную практику.