Проведение СРАP-терапии в домашних условиях

Р.В. Бузунов

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Метод создания постоянного положительного давления в воздухоностных путях (CPAP-терапия) используется для лечения болезни остановок дыхания во сне (медицинский термин - синдром обструктивного апноэ сна [СОАС]). Данный вид лечения обладает высокой эффективностью и уже после первой ночи пациент может почувствовать значительное улучшение качества сна и дневной активности. Однако в ряде случаев рекомендуется пробный курс лечения от 1 до 4 недель для оценки эффективности и приемлемости данного вида лечения. Это, в частности, касается оценки влияния лечения на артериальную гипертонию, учащенное ночное мочеиспускание, импотенцию и ряд других симптомов болезни.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

"Золотым правилом" считается использование аппарата каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых формах болезни пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности.
При легких и средних формах болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

Использовать аппарат ежедневно в течение первых 3-4 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становиться более поверхностным, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение остатка ночи.
Использовать аппарат с перерывами. Аппарат может применяться в те дни, когда накопилась усталость или необходимо выспаться за более короткое время. Особенно важно проводить аппаратное лечение, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя (больше 100 г водки) или снотворный препарат.

При прерывистом лечении желательно использовать аппарат не менее 50% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания.

Аппарат CPAP следует размещать на массивном, неподвижном основании, что способствует уменьшению шума от его работы. Не следует располагать аппарат вблизи (менее 2 м) кондиционеров, увлажнителей воздуха, отопительных или вентиляционных систем.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОТОКОЛЫ

1. Клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или боязнь маски

Использование носовых канюль для уменьшения ощущения закрытого пространства
Сон в комнате с открытыми дверями
Использование успокаивающих/снотворных препаратов, особенно в начальной фазе использования CPAP
Десенсибилизирующее лечение:

Шаг 1
Носить маску дома в процессе бодрствования и выполнения обычных вечерних дел в течение приблизительно одного часа ежедневно. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 2.
Шаг 2
Подсоединить маску к шлангу и аппарату CPAP. Аппарат будет установлен на давление 6 мм водного столба. Включить аппарат и дышать через маску в течение одного часа отдыхая или смотря телевизор. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 3.
Шаг 3
Установить днем определенное время для сна и спать в течение одного часа с включенным аппаратом. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 4.
Шаг 4
Спать ночью в течение 4-5 часов с включенным аппаратом. Если Вы можете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 5.
Шаг 5
Использовать аппарат CPAP в течение всего ночного сна.

2. Дискомфорт от маски: раздражение кожи, особенно в области спинки носа.

Проверить правильность подбора размера маски. Обычно меньшие размеры масок лучше переносятся.
Проверить фиксатор или прокладку, которые обеспечивают степень прижатия маски к спинке носа.
Использовать другие типы масок.
Использовать носовые канюли.
Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней с целью снижения давления на спинку носа.
Рассмотреть вопрос об изготовлении индивидуальной маски.
Если у больного отсутствуют зубы, зубные протезы могут улучшить фиксацию маски и уменьшить риск утечек.
Рассмотреть возможность аллергии на силикон. В данном случае можно использовать более старые виниловые маски.

3. Утечки воздуха из под маски

Проверить правильность установки маски и ее размера. Обычно меньшие размеры масок дают меньше утечек.
Проверить фиксатор или прокладку, которые обеспечивают степень прижатия маски к спинке носа.
Использовать современные типы масок со специальными приспособлениями против утечек.
Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней. Желательно обеспечить минимальное прижатие, которое позволит устранить утечки, особенно направленные в глаза. Небольшие утечки области верхней губы можно игнорировать. Они, как правило, не мешают спать и не снижают эффективности лечения. Слишком сильное прижатие может увеличить утечки и вызвать раздражение кожи!
Убедиться в адекватности установленного на аппарате лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).
Использовать аппараты с двухуровневой установкой давления (больше на вдохе, меньше на выдохе).

4. Заложенность носа

Острая заложенность:

Использовать для промывания носа солевой раствор (1-2 г соли на 100 мл воды). Набрать раствор в пипетку и залить в каждую ноздрю 1-3 раза. Прочистить нос. Повторить до возобновления носового дыхания.
Использовать деконгестант (галазолин, отривин, тизин и др.). Применять в течение не более, чем 3 дней. Некоторые препараты данного ряда противопоказаны у больных с тяжелой гипертонией и аритмиями.
Использовать внешний механический расширитель просвета носовых ходов (Breath Right).

Хроническая заложенность:

Использовать увлажнитель вдыхаемого воздуха. Можно применять комнатный увлажнитель или увлажнитель, установленный в дыхательный контур. При использовании встроенного увлажнителя его следует дезинфицировать согласно рекомендациям изготовителя. Если используется комнатный увлажнитель, то его следует располагать не ближе 2 метров от аппарата CPAP. Во время отопительного сезона можно класть мокрое махровое полотенце на батарею, что позволяет достичь достаточно хорошего увлажнения воздуха.
Использовать увлажнитель с подогревом вдыхаемого воздуха.
Использовать гормональные препараты в каплях или спреях (распылителях), например, суспензию гидрокортизона.
Установить дополнительный гипоаллергенный фильтр в аппарат CPAP. Это особенно полезно при сопутствующем поллинозе.
Проконсультироваться с ЛОР врачом на предмет выявления полипов, искривления носовой перегородки или другой патологии, требующей хирургической коррекции.
Использовать внешний механический расширитель просвета носовых ходов (Breath Right).

5. Насморк

Отрегулировать установку маски, так как ее плохая фиксация может приводить к раздражению носа и насморку.
Использовать деконгестант (смотри выше).
Использовать гормональные препараты (смотри выше).
Использовать дополнительные воздушные гипоаллергенные фильтры.
Использовать пероральные или назальные формы антихолинергических препаратов (атровент).

6. Кашель

Использовать увлажнитель вдыхаемого воздуха.
Использовать увлажнитель с подогревом вдыхаемого воздуха.

7. Раздражение глаз, конъюнктивит

Проверить правильность установки маски и ее размера, так как утечки воздуха могут вызывать раздражение конъюнктивы.
У некоторых пациентов может потребоваться использование "шторок" для глаз.
Лечение развившегося конъюнктивита проводится по общепринятой схеме.

8. Головная боль

Проверить правильность крепления маски (слишком тугая натяжка может провоцировать головную боль).
Уточнить, не является ли головная боль признаком рецидива болезни.

9. Вздутие живота

Использовать специальную подушку с поддержкой шейного отдела позвоночника с целью удлинения шеи во время сна. Это может приводить у относительному увеличению просвета дыхательных путей и более свободному поступлению воздуха в трахею, а не в пищевод. С этой же целью можно свернуть простыню или полотенце в рулон подходящего размера и поместить его в наволочку.
Избегать приема лекарственных средств и пищевых продуктов, которые уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кофе, например, снижает тонус сфинктера (но это не действие кофеина).
Положительный эффект может оказать использование аппаратов с двухуровневой установкой давления.
Проверить адекватность установки лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).
Если механические или диетические ограничения не дали эффекта, то решить вопрос о снижении лечебного давления.

10. Маска непроизвольно снимается во время сна

Минимизировать дискомфорт от маски.
Провести короткий пробный курс лечения успокаивающими/снотворными препаратами.
Использовать приборы CPAP с сигнализацией отсоединения маски.
Попытаться уменьшить лечебное давление.
Экспериментально было показано, что непрерывный сон в течение 2 часов существенно уменьшает дневную сонливость вне зависимости от фрагментации сна в остальной отрезок ночи. Таким образом, даже 2-х часовое непрерывное использование аппарата может быть полезным.

11. Субъективное ощущение нехватки воздуха из-за недостаточного потока воздуха

Не использовать функцию сброса давления на минимум и постепенного повышения давления (сразу начинать лечение с "рабочего" давления).
В начале лечения стараться дышать медленно и поверхностно.
Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. Заложенность носа)
Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.

12. Субъективное ощущение затруднения дыхания из-за избыточного потока воздуха

Использовать функцию сброса давления на минимум и постепенного повышения давления до рабочего уровня.
В начале лечения стараться дышать медленно и поверхностно.
Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. Заложенность носа).
Использовать аппараты с двухуровневой установкой давления (больше на вдохе, меньше на выдохе).
Решить вопрос о снижении лечебного давления (при этом может несколько снизиться эффективность лечения, но увеличиться его приемлемость).
Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.

13. Ухудшение храпа

Инфекции верхних дыхательных путей могут привести к временному возобновлению храпа. Их следует лечить симптоматически.
Постоянный храп может указывать на механическое нарушение работы аппарата (снижение давления) или на ухудшение течения СОАС, например, из-за прибавки массы тела.
Обычно при постоянном возобновлении храпа требуется повторный подбор лечебного давления в условиях лаборатории сна.

14. Острая респираторная инфекция

При легкой или умеренной форме СОАС временно отменить аппаратное лечение на 3-4 дня.
При тяжелой форме можно продолжать использовать CPAP, но при этом необходимо обеспечить свободное носовое дыхание (см. Заложенность носа).
Каждый день мыть в мыльном растворе маску и трубку.