• Популярные статьи

• sleep.kiev.ua » Врачам: » Научные статьи

Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Статья публикуется с разрешения заведующего ЛОР отделением ЦКБ Медицинского центра УД Президента РФ, доктора медицинских наук, профессора А.С. Лопатина

Научные исследования поведения дыхания во время сна фактически начались только в 70-е годы нашего столетия с появлением техники, необходимой для длительного ЭЭГ-мониторинга и пульсооксиметрии [9]. Поэтому лишь в последние три десятилетия клиническая медицина начала подходить к правильному пониманию сущности храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (САС).

Известно, что каждый пятый человек после 30 лет постоянно храпит во сне. Хорошо известно и то, что выраженность храпа увеличивается с возрастом. Так, в 30-35-летнем возрасте храпят 20% мужчин и 5% женщин, а в возрасте 60 лет - 60% и 40% соответственно. По данным зарубежных исследований, распространенность САС довольно велика и составляет 5-7% в популяции старше 30 лет, причем приблизительно треть таких больных имеет средней тяжести или тяжелую степень заболевания [8, 19]. От проблем, связанных с САС, в США ежегодно погибают 38 000 человек, а суммарный ущерб, наносимый государству различными проявлениями этого синдрома, в 1994 году составлял 150 млрд долларов. Таким образом, данное заболевание весьма распространено, и, без сомнения, каждый врач сталкивался с этими больными.

Не останавливаясь в деталях на патогенезе, клинических проявлениях и последствиях САС, отметим лишь те моменты, которые непосредственно касаются механизма обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) и роли нарушенного носового дыхания. Проходимость ВДП зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и величины отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха. Область, в которой наступает нарушение проходимости ВДП во время сна, обычно находится на уровне мягкого неба и корня языка, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке. В этой области ригидность стенок дыхательных путей, а следовательно, и ширина их просвета определяется не наличием костных и хрящевых опорных структур, а только тонусом мускулатуры. Снижение мышечного тонуса, наступающее во время глубоких стадий сна, вкупе с отрицательным давлением, создающимся в трахее и бронхах в результате движений дыхательной мускулатуры грудной клетки, вызывают спадение стенок глотки в упомянутой выше области. В результате этого дыхательные движения грудной клетки становятся неэффективными и не приводят к вентиляции легких.

С позиций оториноларинголога важной представляется роль затрудненного носового дыхания в патогенезе храпа и САС. Еще в 60-е годы, до того как был описан САС, появился ряд публикаций, связывавших обструкцию полости носа и носоглотки с развитием гиповентиляции легких, легочной гипертензии и легочного сердца. По данным P.Illum, 50% больных, страдающих от храпа, жалуются и на затрудненное носовое дыхание, в то время как в общей популяции этот показатель составляет лишь 14%. С другой стороны, 2/3 пациентов с искривлением перегородки носа храпят во сне в отличие от 1/4 лиц в ринологически здоровой популяции.

Роль затрудненного носового дыхания в патогенезе храпа и САС можно представить следующим образом. Препятствия на пути прохождения воздушной струи уменьшают размер поперечного сечения полости носа и носоглотки, увеличивая носовое сопротивление. В этом случае деятельность дыхательной мускулатуры создает избыточное отрицательное давление в просвете глотки. Кроме того, аномалии строения внутриносовых структур делают направление воздушной струи еще более турбулентным, чем в норме. Все это приводит сначала к вибрации мягкого неба (храп), а затем и коллапсу стенок глотки. Не следует забывать и о том, что затруднение носового дыхания часто вынуждает спящего перейти на дыхание через рот, а это, в свою очередь, ведет к снижению тонуса дилататоров глотки - m.genioglossus и m.geniohyoideus, что также способствует спадению просвета глотки.

Целый ряд патологических состояний, с которыми приходится сталкиваться оториноларингологам, могут приводить к обструкции ВДП во время сна. К ним относятся искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, ронический полипозный синусит (в частности, хоанальные полипы), гипертрофия небных, трубных, глоточной и язычной миндалин, врожденная узость просвета глотки, кисты носоглотки, гиперплазия тканей мягкого неба, пороки развития костей лицевого скелета (ретрогнатия, микрогнатия), отложение жировой ткани в подслизистом слое глотки при ожирении, макроглоссия (в частности, при акромегалии), отечный ларингит, паралич голосовых складок, папилломатоз гортани, доброкачественные и злокачественные новообразования.

При обследовании больных с храпом и САС помимо обычного осмотра ЛОР-органов мы применяем эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, полисомнографию, риноманометрию и компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух.

Ниже приводятся типичные изменения, которые могут быть выявлены при обычном осмотре глотки у страдающих храпом:

1. Гиперплазированные мягкие ткани глотки и полости рта (увеличенный отечный маленький язычок, широкие задние небные дужки, складки избыточной слизистой оболочки на боковых и задней стенках глотки).
2. Низко расположенный свободный край мягкого неба, который удается увидеть только при сильном надавливании на корень языка или в состоянии фонации, когда мягкое небо натягивается и приподнимается.
3. Массивный язык.
4. Дряблый, вибрирующий надгортанник и утолщенные черпалонадгортанные складки.
5. Гипертрофированные язычная и небные миндалины.
6. Отложения жировой ткани в подслизистом слое или гипертрофия мышц боковых стенок глотки.

Следует сразу заметить, что ни одно из перечисленных состояний не является патогномоничным для САС. Изменения, отмеченные в пунктах 1, 2, 4 и 6, представляют собой в большей степени не причину, а последствие длительного многолетнего храпа.

Эндоскопическое исследование полости носа, глотки и гортани является одним из основных методов диагностики причин, приводящих к развитию САС, и уточнения конкретных уровней обструкции ВДП. Это исследование мы обычно выполняем после однократного смазывания полости носа 5% раствором кокаина и распыления в глотке 10% раствора лидокаина. Гибкий эндоскоп после трех стандартных пассажей по нижнему, среднему и верхнему носовому ходу проводится в носоглотку и далее в вестибулярный отдел гортани. При этом следует обращать внимание на наличие деформаций заднего отдела перегородки носа либо других аномалий строения внутриносовых структур, размеры глоточной, трубных, небных и язычной миндалин, выраженность развития лимфоидной и жировой ткани в подслизистом слое, толщину мягкого неба, форму надгортанника. Это позволяет получить представление о форме поперечного сечения глотки на различных ее уровнях, о ее переднезаднем и боковом размерах. Однако не следует забывать, что данные анатомические соотношения характерны для состояния бодрствования, а во время сна они могут в значительной степени изменяться.

Для того чтобы имитировать коллапс дыхательных путей во сне, используют пробу Mueller, которая заключается в следующем. Во время эндоскопического исследования пациента просят сделать форсированный вдох с закрытыми носом и ртом. Пробу повторяют несколько раз в вертикальном и горизонтальном положении пациента. При этом дистальный конец эндоскопа располагается на двух уровнях: в носоглотке и ниже его свободного края мягкого неба. В сложных диагностических ситуациях эндоскопическое исследование можно повторить под внутривенным наркозом, чтобы в условиях медикаментозного сна уточнить конкретные уровни коллапса и обструкции ВДП.

При проведении полисомнографии (ПСГ) в условиях ЛОР-отделения мы используем аппарат "PolyMesam" фирмы MAP (Германия). Данная система позволяет производить запись и так называемый "bit by bit" анализ следующих параметров: насыщения гемоглобина кислородом, назофарингеального потока, торакоабдоминальных движений, ЭКГ, положения больного во сне и интенсивности храпа. По результатам ПСГ проводится расчет следующих параметров: индекса апноэ-гипопноэ, индекса десатурации, надира (максимального снижения) десатурации, общего количества эпизодов апноэ-гипопноэ, средней и максимальной их продолжительности, индекса мобильности (количество изменений положения тела). Анализ полученных данных дает возможность дифференцировать обструктивный и центральный генез апноэ.

Активная передняя риноманометрия дает возможность объективно оценить сопротивление, которое испытывает воздушная струя, проходя через полость носа. Сущность метода заключается в количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания за счет активных движений дыхательной мускулатуры. Показатели носового сопротивления вычисляются для каждой половины полости носа на основании этих измерений и выражаются дробью, в числителе которой находится стандартизованный показатель градиента давления (150 Pa), a в знаменателе - показатель воздушного потока. Результаты риноманометрии выдаются прибором в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой и определяет степень нарушения носового дыхания. Риноманометрия проводится нами при помощи риноманометра РС200 фирмы "Atmos" (Германия).

Компьютерная томография (КТ) позволяет диагностировать заболевания околоносовых пазух, приводящие к нарушению носового дыхания, и выявить аномалии строения внутриносовых структур, например средней носовой раковины. Мы обычно проводим это исследование в коронарной проекции на аппарате "Toshiba Express - SX". Срезы располагаются так, чтобы охватить все расстояние от передней стенки лобной до задней стенки клиновидной пазухи и носоглотки. Исследование проводится при уровне окна 210-250 HU, ширине окна 1800-2250 HU, толщиной среза и шириной диафрагмы 5 мм. КТ зачастую способствует выявлению латентной патологии, которая, не проявляя себя клинически, может быть одной из причин, приводящей к повышению сопротивления полости носа воздушной струе.

При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой или другой патологии пациентам выполнялись исследования функции внешнего дыхания, мониторирование артериального давления, холтеровское миниторирование и эхокардиография. Комплексное обследование больных, страдающих храпом и САС, позволяет правильно спланировать лечебную тактику, установить показания к хирургическо му лечению и определить конкретный объем операции.

Принято считать, что история хирургических вмешательств по поводу храпа началась в 1952 году, когда японский хирург T.Ikematzu впервые произвел резекцию гиперплазированных тканей мягкого неба (язычка и задних небных дужек) у 23-летней девушки, чья предстоящая свадьба расстроилась из-за ее громкого храпа. В 1981 году S.Fujita описал методику новой операции - увулопалато фарингопластики (УПФП). Этот метод был разработан автором в качестве альтернативы трахеостомии у больных САС. Первые обнадеживающие результаты вызвали большой ажиотаж и послужили толчком для дальнейшего совершенствования методики, причем первоначально эти операции производили с минимальным предоперационным обследованием больных. После внимательного изучения непосредственных результатов выяснилось, что УПФП эффективна далеко не во всех случаях САС, и требуется тщательный отбор кандидатов для этого вмешательства.

Критерием успешного результата операции является снижение индекса апноэ по данным ПСГ хотя бы на 50% от исходного через 6 недель после операции. Суммарная оценка этих результатов у 314 пациентов, оперированных в нескольких центрах США, продемонстрировала снижение индекса апноэ на 36-85% (в среднем 49%). Более продолжительное наблюдение за пациентами, перенесши ми УПФП, показало, что эффект, полученный в ближайшие сроки после операции, далеко не всегда является стойким [10, 13]. Это способствовало относительному падению интереса к УПФП, переходу многих хирургов к менее равматичным лазерным или радиохирургическим вмешательствам на мягком небе и более широкому распространению СРАР-терапии.

Мы считаем, что хирургическое лечение храпа и САС лишь в редких случаях должно ограничиваться одной УПФП. Вмешательство на мягком небе в действительности необходимо многим больным, но лечение обязательно должно начинаться с устранения препятствий на пути воздушной струи в полости носа и носоглотке. В контексте патофизиологии САС такие хирургические вмешательства могут рассматриваться как этиологическое лечение, направленное на устранение одной из непосредственных причин, вызвавших развитие заболевания. Кроме того, учитывая увеличение вероятности развития САС с возрастом, своевременную коррекцию внутриносовых структур, даже не вызывающих серьезных расстройств на момент обследования, можно считать действенной мерой в профилактике данного заболевания.

На рис. 2 приводится компьютерная томограмма одного из больных, оперированных нами по поводу обструктивного САС. Сочетание различной патологии носа и околоносовых пазух (искривление перегородки носа, гипертрофия и аномалии строения носовых раковин, патология носового клапана и др.) является весьма типичным для пациентов с расстройствами дыхания во время сна.

Рис. 2. КТ пациента с САС средней тяжести (коронарная проекция). Выраженное искривление перегородки носа,гипертрофия нижних носовых раковин, большая киста левой верхнечелюстной пазухи.

Например, при обследовании 309 больных, страдающих от храпа, установлено наличие патологии полости носа и околоносовых пазух у 79,3% из них. Наш опыт показывает, что патологические изменения в носоглотке в этой группе больных также выявляются достаточно часто. Одной из причин храпа и САС обструктивного генеза могут стать гипертрофированная глоточная миндалина или грубые рубцы после аденотомии, гипертрофия трубных миндалин, сумка Торнвальдта, киста, а также отложения жировой и лимфоидной ткани в стенках носоглотки (рис. 3). Удаление гипертрофированных трубных миндалин при помощи мягкотканного шейвера (микродебридера) "Hummer 2", выпускаемого компанией "Stryker" (США) - рис. 4, представляется нам в этом плане одним из наиболее важных моментов, так как именно увеличение боковых размеров глотки является физиологи чески обоснованным и вместе с тем трудно достижимым моментом хирургического лечения обструктивного САС [14, 18]. Для того чтобы показать значение ринохирургии в лечении храпа и САС, приведем лишь перечень хирургических вмешательств, выполненных нами у последних 10 пациентов, оперированных по поводу храпа и САС (таблица).

1	2	3
Рис. 3. Типичные эндоскопические находки в носоглотке у больных с САС, 0° эндоскоп: на задней стенке носоглотки - большая "сумка Торнвальдта"(Ь), евее от нее - еще одна киста (с), s - задний край перегородки носа; киста нижнего полюса правой трубной миндалины (с); гипертрофированные трубные миндалины (t), выступающий в просвет носоглотки рубец после аденотомии (а) и задняя поверхность утолщенного мягкого неба (s).

1	2	3
Рис. 4. Хирургические вмешательства в носоглотке под контролем эндоскопа у больных САС: удаление стенки "сумки Торнвальдта" при помощи микродебридера; гипертрофированная, содержащая кисту правая трубная миндалина захвачена щипцами Блексли и удаляется при помощи микродебридера.

ТАБЛИЦА
Объем хирургического вмешательства у оперированных мужчин по поводу храпа и САС

Операции в глотке при храпе и САС

 Метод УПФП, применявшийся создателем этой операции T. Ikematzu, заключался в удалении слизистой оболочки, расположенной между передней и задней небной дужками, и сшивании дужек прерывистым швом. Резекция горизонтальной полоски слизистой оболочки вместе с подлежащими тканями в области основания язычка по замыслу автора должна была приводить к смещению язычка вперед (рис.5).

Рис. 5. Техника УПФП по T. Ikematzu:
1) мягкое небо до операции;
2) заштрихованы области, подлежащие резекции;
3) мягкое небо после наложения швов.

Методика наиболее популярного метода УПФП по S. Fujita [7] приводится на рис. 6. Эту операцию выполняют под интубационным наркозом в положении пациента лежа на спине. После внимательного изучения анатомических особенностей строения глотки и мягкого неба язычок прошивают шелковой нитью и оттягивают вперед (1). Выполняют тонзиллэктомию, если небные миндалины не были удалены ранее. Затем скальпелем проводят разрезы на передней поверхности мягкого неба отступя 1-2 см от края передних небных дужек, начиная от средней линии, до корня языка (2)

Рис. 6. Техника УПФП по S. Fujita (пояснения в тексте).

Слизистую оболочку передних дужек и подлежащие ткани иссекают ножницами (3, 4). Заднюю дужку захватывают пинцетом и смещают медиально, а затем отсепаровывают от небно-глоточной мышцы. Образовавшийся избыток слизистой оболочки задней дужки иссекают (5, 6). После этого захватывают небно-глоточную мышцу, смещают ее максимально вперед и латерально и пришивают несколькими викриловыми швами к небно-язычной мышце (7). Затем ампутируют язычок, а лоскуты слизистой оболочки, образовавшиеся на боковых стенках глотки, вытягивают вперед и пришивают к краю разреза на передней поверхности мягкого неба (8, 9). Если нижние края лоскутов не сопоставляются без натяжения, можно сделать дополнительные послабляющие вертикальные разрезы слизистой оболочки на задней стенке глотки.

В последнее десятилетие разрабатывались новые, менее инвазивные методы вмешательств на мягком небе, которые выполняются, в частности, при помощи лазеров [12], криохирургии [3], радиохирургии [4] и др. Эти операции, значительно менее травматичные, чем УПФП, могут производиться под местной анестезией. Суть их заключается в нанесении билатеральных сквозных разрезов на мягком небе по обеим сторонам от язычка. Понятно, что подобные вмешательства могут быть эффективными только у тех больных САС, у которых преграда на уровне мягкого неба является исключительным уровнем обструкции. Лазерная и криохирургия мягкого неба в основном предназначались для лечения храпа, и до сих пор не существует научно обоснованного подтверждения эффективности данных методов при САС.

В течение последних 5 лет в нашем отделении наряду со стандартной техникой УПФП применяются и минимально-инвазивные методики вмешательства на мягком небе и в носоглотке. Для того чтобы избежать повреждения здоровой слизистой оболочки при удалении гиперплазированных тканей мягкого неба, мы используем микродебридер. Этим инструментом мы сначала удаляем маленький язычок, а затем, сделав ножницами канал от основания язычка к заднему краю мягкого неба, вводим в него фрезу микродебридера и производим подслизистое удаление тканей мягкого неба, уменьшая толщину последнего по принципу липосакции. Для более эффективного удаления гиперплазированных подслизистых тканей их следует предварительно инфильтрировать раствором анестетика. Чтобы избежать повреждения слизистой оболочки задней поверхности мягкого неба и объективно оценить увеличение переднезаднего размера носоглотки, достигаемое в результате операции, манипуляцию выполняем под контролем ригидного эндоскопа, введенного через одну из половин полости носа в носоглотку.

Осложнения УПФП, анестезия и послеоперационное ведение

 Ведение наркоза и наблюдение оперированных по поводу САС в раннем послеоперационном периоде требуют высокой квалификации анестезиолога и грамотности медицинского персонала. Это связано с тем, что независимо от характера выполняемого вмешательства существует повышенный риск общего обезболивания и самой операции в данной группе пациентов. Факторы риска заключаются в следующем:

1. Применение снотворных и наркотических средств для премедикации и после операции может приводить к обструкции ВДП. Этому же может способствовать и отек тканей глотки в послеоперационном периоде, наличие тампонов в полости носа.
2. Больные САС обычно имеют короткую толстую шею, большой язык, короткую нижнюю челюсть, узкий просвет глотки и патологическую складчатость ее слизистой оболочки. Все эти факторы существенно затрудняют интубацию.
3. Сопутствующая патология сердечно-легочной системы (артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, легочное сердце и др.) также увеличивает риск проведения анестезиологического пособия.

D. N. Fairbanks, суммировав сведения литературы о смертельные исходах при операциях по поводу САС (к тому времени было опубликовано 16 таких случаев), сделал вывод, что у подавляющего большинства этих больных причиной смерти стала асфиксия [6]. Причинами асфиксии могут стать применение наркотиков, невозможность интубации при введении в наркоз, послеоперационный отек тканей глотки и кровотечение (гематома) в раннем послеоперационном периоде.

Основные меры по профилактике асфиксии у больных САС в пред- и послеоперационном периоде сводятся к следующему:

1. Необходимо избегать назначения снотворных, седативных и любых угнетающих дыхательный центр препаратов при подготовке больного к операции.
2. Максимально ограничить введение наркотиков, в частности фентанила, действие которого продолжается в течение нескольких часов. По возможности рекомендуется использовать только миорелаксанты и анальгетики короткого действия.
3. Анестезиолог и хирург должны быть готовы к техническим сложностям при интубации и введении больного в наркоз. При невозможности интубации обычным путем могут потребоваться слепая интубация через нос, введение интубационной трубки на эндоскопе, в крайних случаях - трахеостомия или коникотомия. Другой разумной альтернативой может стать интубация под местной анестезией до введения миорелаксанто.
4. Не следует спешить с экстубацией у такого рода больных. Она может быть выполнена только при полном восстановлении самостоятельного дыхания и рефлексов. При тяжелой степени САС лучше экстубировать больного на следующие сутки после операции.
5. Если в раннем послеоперационном периоде в результате отека развиваются длительные эпизоды апноэ, требуется трахеостомия или повторная интубация. Если эпизоды апноэ возникают только во сне, можно начать СРАР-терапию уже в первую ночь после операции, однако не в тех случаях, когда выполнялась тонзиллэктомия. В последнем случае возможно развитие эмфиземы тканей шеи и средостения.
6. Первостепенное значение имеет тщательное наблюдение за больными САС в течение первых суток после операции. Такое наблюдение лучше проводить в отделении послеоперационной реанимации или в палате интенсивной терапии.